催眠治疗调查表格

    请详细回答所有问题，资料绝对保密。本表格内提供的个人资料只作治疗参考之用。
称呼:                                                           

联络电话：                                                               

电子邮件：                                                              

您是否曾经被催眠师催眠过？     是 / 否

如是，接受哪项治疗或在什么场合：                                        

第一次在何时：        最近一次在何时：         催眠师姓名：          

您是否曾经看过精神科/心理治疗？         是 / 否

如是，第一次在何时：             最近一次在何时：                    

是否仍在治疗中？             是 / 否

是否有健康方面的问题？       是 / 否

例如：低血糖、糖尿病、心脏病、癫痫症、高血压或传染病如：肝炎、肺结核、爱滋病或带菌者

其他请说明症状、病情、治疗情形：                                       

如是女性，是否正在怀孕期？   是 / 否

头部有没有受过撞击？         有 / 没有

您是否有失眠问题？           是 / 否

如是，失眠问题有多久了？                                               

您是否有服用安眠药的习惯？   是 / 否

是否仍在服用中？             是 / 否

如是，每天服用多少：                                                 

您是否有宗教信仰？           是 / 否

如天主教、基督都、佛教、道教、回教或其他：                                 

您是否有学习过气功、打坐、禅修、瑜珈

如是，是哪一种？学习过多久？                                            

您认为自己的意志力如何？       强 / 一般 / 弱

您认为自己的幻想力如何？       强 / 一般 / 弱

您认为自己逻辑分析能力如何？   强 / 一般 / 弱

  本人充分了解并同意遵守在治疗进行期间及范围内之所有规定。

本人在此声明以上所填写的资料均属实无误。